הטיפול בהפרעות אכילה נכתב ע"י פרופ' דניאל שטיין

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) יעיל עבור חולות עם בולימיה נרבוזה (BN) ותסמונת בולמוסית (BED). באנורקסיה נרבוזה (AN) לעומת זאת, אין כיום טיפולים שיעילותם הודגמה במחקר מבוקר למעט הטיפול המשפחתי מסוג
(Multimodal Interactional Maudsley Family Based Therapy (FBT למתבגרות שסובלות מ AN לתקופה קצרה יחסית.

הפרעות אכילה הן מבין ההפרעות הפסיכיאטריות הקשות ביותר לטיפול. הן מצריכות התערבות אינטגרטיבית של צוות רב-מקצועי מול מטופלים בעלי תחלואה גופנית ופסיכיאטרית משמעותית, אשר לעתים קרובות מתנגדים לעצם קבלת הטיפול. בראש ובראשונה, בכל טיפול ב – AN (אנורקסיה נרבוזה), BN (בולימיה נרבוזה), BED  (הפרעת אכילה בולמוסית) או ED-NOS (הפרעת אכילה בלתי ספציפית) שיקום תזונתי מהווה תנאי הכרחי, אך לא מספיק להחלמה. היות ומרבית החולים בהפרעות אכילה הן נשים, נתייחס במאמר זה לחולים בלשון נקבה.

טיפולים נפשיים פרטניים

טיפול קוגניטיבי התנהגותי  (CBT)

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ב BN פותח בתחילת שנות השמונים, ויושם כמה שנים אחר כך במספר מרכזים מובילים לטיפול בהפרעות אכילה בבריטניה ובארה"ב. כיום, כעבור שני עשורים, CBT ופסיכותרפיה אינטרפרסונלית (IPT) מהווים את ההתערבויות הפסיכו-תרפויטיות היחידות שמתוקפות במחקרים מבוקרים כיעילות עבור מטופלים מבוגרים אמבולטוריים הסובלים (1) מ BN ומ BED. מספר מחקרים מבוקרים ואקראיים מצאו לאחרונה ש CBT  יעיל גם עבור בני-נוער שאינם מאושפזים הסובלים מ BN.
מדריך (manual) טיפולי מלא פורסם בתחילת שנות התשעים (2), ויעילותו הודגמה במספר רב של מחקרים מבוקרים (1) CBT ניתן כיום לביצוע במסגרת פרטנית ובמסגרת קבוצתית. ה CBT  הקלאסי (2) עבור BN ו BED מורכב משלושה שלבים התלויים זה בזה. השלב הראשון, שהוא פסיכו-חינוכי התנהגותי במהותו, שואף לניטור שיטתי (יומן אכילה) של האכילה ושל העיסוק סביב אוכל ומשקל, על מנת לגרום לתופעות אלו להיות פחות אוטומטיות, להגדיר את ההתנהגויות הבעייתיות ואת הקוגניציות הנלוות אליהן, ולהביא לשיפור בשליטה על הבולמוסים, ההקאות, והשימוש במשלשלים שבמקורם נועדו למנוע עלייה במשקל כתוצאה מהבולמוסים. הצורך בהפסקה של דיאטה ומעבר לאכילה תקינה הינו היבט חשוב בשלב זה. השלב השני, הקוגניטיבי, מתמקד בזיהוי ושינוי של העיוותים הקוגניטיביים הקשורים למשקל ולהופעה החיצונית, וכתוצאה מכך אמור להביא לשיפור בהערכה העצמית הירודה, שנחשבת כאחד המניעים העיקריים להופעה של הפרעות אכילה בחולות עם פגיעות
(vulnerability) קודמת משמעותית. השלב השלישי שואף לגיבוש השינויים שהושגו בטיפול ולמניעת חזרה של המחלה.
CBT  קלאסי לטיפול ב BN  וב BED  הינו טיפול קצר-מועד ממוקד (בין 16 ל-24 פגישות), היות ושינויים משמעותיים יכולים להתרחש גם לאחר סיום הטיפול (2). גרסאות מותאמות ארוכות יותר קיימות עבור מקרים חמורים יותר, או כאשר הפרעת האכילה מלווה בהפרעת אישיות (במיוחד הפרעת אישיות גבולית). קיימת גרסה מותאמת הנמשכת כשנה לטיפול בהשמנת-יתר, שנמצאה יעילה לשמירה על הירידה במשקל, לפחות בטווח הקצר (3).
CBT נחשב לטיפול המועדף ב BN  וב BED טוב יותר, או לפחות יעיל באותה מידה, בהשוואה לפסיכותרפיות אחרות, וטוב יותר מאשר טיפול באמצעות תרופות מסוג  SSRI (מעכבים סלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין). השילוב בין CBT ל -SSRI טוב יותר מאשר כל אחד מטיפולים אלה בנפרד (4). בעקבות הטיפול נפסקים הבולמוסים, ההקאות והשימוש במשלשלים בכ-40-50% מהמטופלים, וכעבור 1-6 שנים ההפרעות אינן קיימות בכ-50% מהמטופלות. אצל 35-45% מהמטופלות עלולה עדיין להימצא הפרעת אכילה בעת המעקב, שתהיה בדרך- כלל חמורה פחות בהשוואה לתחילת הטיפול (5).
העדר שיפור בעזרת CBT קלאסי אצל מיעוט משמעותי של המטופלות נובע מהתמקדות הטיפול בעיקר בקשיי האכילה וההפרעה בדימוי הגוף, ופחות בתהליכים אחרים שעלולים לשמר את המחלה (6). דבר זה הוביל לבניית מודל CBT מותאם Trans-diagnostic שמכוון לניהול היבטי הליבה הרלוונטיים לכל סוגי הפרעות האכילה שלא זכו להתייחסות מספקת במודל הקלאסי, כולל פרפקציוניזם, הערכה עצמית בסיסית נמוכה, קשיים בוויסות רגשי, וכישורים חברתיים לקויים (6). הדבר נעשה מתוך ההשערה לפיה מאפיינים "אישיותיים" אלה מצויים ביחסי גומלין עם המשתנים הקשורים ישירות לאכילה, באופן שמשמר את הפרעת האכילה. אין עדיין מספיק מחקרים על-מנת להעריך האם המודל הטרנס- דיאגנוסטי מביא לשיפור במקרים שלא הגיבו היטב למודל הקלאסי.
בטיפול  ב AN עדיין חסרה עדות אמפירית להעדפתה של התערבות פסיכו-תרפויטית אחת לעומת אחרות, למעט טיפול המשפחתי מסוג
(Multimodal Interactional Maudsley Family Based Therapy (FBT למתבגרים הסובלים מ AN לתקופה קצרה יחסית
(7). השיפור בכל התערבות פסיכו-תרפויטית, בין אם מדובר בפסיכותרפיה פסיכו- דינאמית, CBT או טיפול משפחתי במבוגרות הסובלות מAN  הוא עדיין לא גבוה.
היעילות המוגבלת של CBT ב AN נובעת מהתנגדותן של מטופלות אלה לשינוי בכלל ולהחלמה בפרט (8). גורמים מפריעים נוספים כוללים את הצורך לעלות במשקל ולשמור על המשקל שמושג באופן מתמיד,  וכן את ההשפעה המועטה של CBT על מאפייני הליבה (6)של AN.
CBT המשמש לטיפול ב AN נמשך עד 24 חודשים, כאשר חלק ניכר מהטיפול מוקדש לפחד האינהרנטי של המטופלות משינוי ולהתמודדות עמו (8). מטרת הטיפול היא להביא בהדרגה את החולות להכרה בכך שהסתמכותן על שליטה באכילה כבסיס בלעדי לתחושת הערך העצמי שלהן אינה מובילה לשיפור ברווחתם הכללית, ולהרחיב את מגוון הנושאים שעשויים להיות רלוונטיים עבורן, שאינם קשורים ישירות לאכל ומשקל. למרות שהמחקר בAN  עדיין מועט,CBT  עשוי להיות יעיל בעיקר למניעת חזרה של המחלה בחולות שהשיגו שיפור סימפטומאטי, יותר מאשר לטיפול במצב החריף של תת- משקל ותת תת-תזונה (9).

טיפול לפי פסיכולוגיית העצמי  (self psychology)

על-פי גישת פסיכולוגיית העצמי, הפרעה קשה בהערכה העצמית היא גורם חשוב בהתפתחות של הפרעות אכילה. בניסיון לשפר את הערכתן העצמית, החולות לעתיד מוותרות על צרכיהן שלהן לטובת סיפוק צרכיהם של אחרים, באופן שיראה להן שהן עצמן אינן זקוקות עוד לתמיכה של האחר. כאשר החולות מרגישות לא מוערכות ולא מובנות על ידי האחר, הם יפנו להפסקה אקטיבית של האכילה בAN  או לאוכל כפיצוי ב BN. מטרת הטיפול לשפר את התדמית העצמית הירודה (10, 11). ההמשגות של פסיכולוגיית העצמי מתאימות במיוחד לטיפול ב  AN וב BN
בשל הדגש הרב המושם במודל זה על הפוטנציאל של הקשר הטיפולי לתקן את ההערכה העצמית. הדבר קשור כנראה לעמדה הטיפולית בפסיכולוגיית העצמי שמדגישה את חשיבות ההבנה האמפתית "מבפנים", כלומר מעמדה קרובה לחוויה, בה המטפל קשוב ביותר למטופלת. בניגוד לפרשנויות "מבחוץ", רחוקות מהחוויה, שמאפיינות סוגי פסיכותרפיה אחרים. תרומה חשובה נוספת של פסיכולוגיית העצמי נובעת מהאפשרות הטמונה בה לכוון את החולה בהפרעת אכילה לקראת יצירה של קשרי זולת-עצמי (self-object) הולמים עם דמות המטפל, דבר שיכול לאפשר ויתור על המקום של האוכל, או של העדר אקטיבי של האכילה בבניית ההערכה העצמית (10, 11). אמנם הטיפול בהפרעות אכילה באמצעות פסיכולוגיית העצמי טרם נבדק במחקרים מבוקרים, אך מספר תיאורי מקרה מצביעים על יעילותו (11), ומחקר אחד מצא שיעילות הטיפול בפסיכולוגיית העצמי ובCBT בהפרעות אכילה דומה.

השלב הראשון ב CBT הוא פסיכו-חינוכי התנהגותי במהותו שואף לניטור שיטתי (יומן אכילה) של האכילה ושל העיסוק סביב אוכל ומשקל, על מנת לגרום לתופעות אלו להיות פחות אוטומטיות, להגדיר את ההתנהגויות הבעייתיות ואת הקוגניציות הנלוות אליהן, ולהביא לשיפור בשליטה על הבולמוסים, ההקאות, והשימוש במשלשלים.

טיפולים משפחתיים
בטיפול ב AN יושמו מגוון התערבויות משפחתיות מבניות (structural) ואסטרטגיות, עם תוצאות מבטיחות במקרים מסוימים, אך לא באחרים, ואשר לגביהן לא בוצע מעקב אורך קפדני. עד כה, ההתערבות המשפחתית היעילה היחידה מחקרים מבוקרים הינה ה FBT מודל זה הוא מובנה, ממוקד ומוגבל בזמן (7). הטיפול כולל 20 מפגשים שמתקיימים במשך כ 6-12  חודשים, ומחולק לשלושה שלבים התלויים זה בזה. בשלב הראשון מתמקד הטיפול בשיקום המשקל. ההורים מעורבים באופן פעיל ומקבלים אחריות זמנית לאכילה של בתם. שלב זה כולל מפגשים שבועיים למשך 3-5 חודשים, כאשר העבודה על קונפליקטים משפחתיים נדחית לאחר התייצבות האכילה. לעיתים המשפחה אוכלת בנוכחות המטפל, על- מנת לזהות קשיים מבניים בניהול האכילה. בשלב השני (מפגש טיפולי כל שבועיים- שלושה) מוענקת למתבגרת אחריות הולכת וגדלה על האכילה, אם כי היא עדיין נעשית בסיוע ההורים. בשלב השלישי (מפגשים אחת לחודש) שמתחיל לאחר שהושג ונשמר משקל תקין, הטיפול מתמקד במשימות ההתפתחות התואמות את הגיל ובקונפליקטים המשפחתיים הרלוונטיים, וכן בשימור וגיבוש השינוי בהפרעת האכילה ובמניעת חזרתה.
מודל FBT זה הניב תוצאות מבטיחות במספר מחקרים מבוקרים שנערכו במתבגרות מתחת לגיל 18 שמשך מחלתן פחות משלוש שנים
(12,13). במקרים אלה היעילות של FBT נמצאה גבוהה יותר מזו של התערבויות פסיכו-תרפויטית פרטניות אחרות, כולל לאחר 1-5 שנים מהטיפול (12,13). הFBT  יעיל בעיקר בצעירות עם הפרעת אכילה לא חמורה, שחיות במשפחה שלמה, שמתפקדת באופן סביר. גרסה מותאמת בה מתקיימים מפגשים נפרדים עם ההורים ועם המטופלת נמצאה כטובה יותר מהמתכונת המשותפת המסורתית עבור משפחות עם רמות גבוהות של expressed emotions . מחקרים חדשים הראו השפעה טובה גם בילדות שמאובחנות כ AN.
מודל FBT המסורתי אינו מתאים עבור מתבגרות שסובלות מ BN ועבור מבוגרות עם הפרעת אכילה כלשהי, שעבורן פסיכותרפיה פרטנית היא ההתערבות העדיפה. לאחרונה יזמו כמה חוקרים גרסה מותאמת של FBT המיועדת למתבגרות עם BN. בדומה למודל הרגיל מתקיימים גם כאן כ 20 מפגשים במשך כ 6-12 חודשים, וההורים מעורבים בטיפול באופן פעיל. הממצאים הראשוניים מצביעים על כך שההורים מצליחים להפחית את התקפי הזלילה, ההקאות, והשימוש במשלשלים של בנותיהם וגם לצמצם קיום של דיאטה חמורה (14). בשני מחקרים מבוקרים נמצא שהתוצאות תחת טיפול ב FBT  דומות ל CBT פרטני, וטובות יותר בהשוואה לפסיכותרפיה תמיכתית פרטנית או IPT מבחינת הפחתת הבולמוסים, ההקאות, והשימוש במשלשלים.

הFBT  יעיל בעיקר בצעירות עם הפרעת אכילה לא חמורה, שחיות במשפחה שלמה ומתפקדות באופן סביר. מודל ה FBT המסורתי אינו מתאים עבור מתבגרות שסובלות מ BN ועבור מבוגרות עם הפרעת אכילה כלשהי, שעבורן פסיכותרפיה פרטנית היא ההתערבות העדיפה.

טיפולים תרופתיים

(Tricylic antidepressants (TCAs) & Serotonin specific reuptake inhibitors (SSRIs תרופות מסוג SSRI
(מעכבים סלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין) ו TCA (נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים) נמצאו כיעילות לטיפול ב BN וב BED במחקרים מבוקרים רבים (15,16). תרופות אלה מפחיתות את תדירות הבולמוסים (שיעור הפחתה ממוצע של 55%), בהשוואה לשיעור הפחתה תחת אינבו (placebo) של 25% ב BN ו 33% בBED. במטופלות עם BED שלהן משקל עודף עשויות תרופות אלו להביא גם לירידה במשקל. נמצא  ש SSRIs משפרים גם עמדות והתנהגויות הקשורות לאכילה, כולל הנטייה לצמצום, המשאלה לרזון, והכפייתיות הקשורה לאכילה. עם זאת, רק מיעוט מהחולות שסובלות מ BN ו BED מגיעות להפסקה מלאה של בולמוסים ושל הקאות/שימוש במשלשלים ב BN באמצעות SSRIs, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך. העלאת המינון קשורה בדרך כלל לשיפור בהשפעה נוגדת הזלילה. לא נמצא קשר בין ההשפעה נוגדת הזלילה להשפעה נוגדת הדיכאון של SSRIs אם כי היעילות הטיפולית של SSRIs ו TCAs דומה ל SSRIs. יש עדיפות בטיפול ב BN ו BED, היות ולהן פחות תופעות לוואי, כולל כאלה שקשורות בעליה במשקל.

הרציונל לשימוש ב SSRIs לטיפול ב BN וב BED קשור ביכולתן להגביר את הזמינות של הנוירוטרנסמיטר סרוטונין  באזורים רלוונטיים מוח, כאשר לסרוטונין יכולת להפחית התקפי זלילה ולהגביר תחושה של שובע. בנוסף BN ו BED מלוות בהפרעות אחרות שמתווכות על ידי סרוטונין, כולל הפרעות במצב הרוח (דיכאון), הפרעות חרדה, הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD), שימוש בסמים ובאלכוהול והפרעות בשליטה על דחפים. ואכן תחת שימוש ב SSRIs נמצאה ירידה בתסמינים הקשורים להפרעות אלה בחולות AN. אף על פי ש SSRIs יעילים בטיפול לטווח ארוך ב BN ו BED. מחקרי מעקב (15,16) הראו כי חזרה של המחלה עלולה להתרחש עם הפסקת השימוש בתרופות אלה. יתרה מכך, קיימת אפשרות לפיתוח סבילות להשפעה נוגדת הזלילה של ה SSRIs אם כי לא נמצאה התפתחות של סבילות להשפעות האנטי- דיכאוניות, אנטי- חרדתיות, ואנטי- אימפולסיביות של התרופות. דבר זה עלול להגביר את הסיכון לחזרה של המחלה.

לא קיימת עדיין תרופה בעלת יכולת מבוססת לשפר את העלייה במשקל בAN  יתרה מכך,SSRIs  אינם יעילים בחולות AN בתת- משקל, מאחר וספיגת הטריפטופן, חומר המוצא של הסרוטונין, מופחתת בתנאים אלה יחסית לחומצות אמינו חיוניות אחרות (17). רוב המחקרים מצביעים על יעילות טיפולית רק עבור הפרעות נלוות; דיכאון, חרדה,OCD  וזאת רק לאחר עלייה מסוימת במשקל. כמה מחקרים מבוקרים הציעו ש  SSRIsיעילים במניעת חזרה של AN  זאת משום שהם מאפשרים לשמור של העלייה שהושגה במשקל ומפחיתים את חומרת הדיכאון, החרדה והכפייתיות בקרב חולות AN שחזרו למשקל תקין, בהשוואה לאינבו (18).

תרופות אחרות

מבין התרופות האחרות שנחקרו בהפרעות אכילה, נמצא במחקרים מבוקרים שלTopiramate תרופה אנטי-אפילפטית במקורה, יש יכולת להוריד את עוצמת הבולמוסים בחולות עם BN ו BED. התרופה עדיין לא אושרה רשמית לשימוש בהפרעות אלה, פרט לתנאי מחקר. באופן דומה, אחת מתופעות הלוואי הנפוצות של התרופה Olanzapine, במקור תרופה אנטי-פסיכוטית לא טיפוסית, היא עלייה גדולה במשקל בחולים הסכיזופרנים שטופלו בה. מתוך כך הועלתה האפשרות לבדיקת יעילות התרופה בחולות AN ואכן, בכמה תיאורי מקרה, מחקרים פתוחים ומחקר מבוקר אחד נמצא ש Olanzapine יכול להגביר בכמה ק"ג את העלייה במשקל בחולות AN כרוניות שלא הגיבו לטיפולים קודמים.

תרופות אלה מפחיתות את תדירות הבולמוסים ובמטופלות עם BED שלהן משקל עודף עשויות תרופות אלו להביא גם לירידה במשקל. SSRIsמשפרים גם עמדות והתנהגויות הקשורות לאכילה, כולל הנטייה לצמצום, המשאלה לרזון, והכפייתיות הקשורה לאכילה.

לסיכום

הפרעות אכילה מצריכות התערבות של צוות רב- מקצועי מול מטופלים בעלי תחלואה גופנית ופסיכיאטרית משמעותית. שיקום תזונתי מהווה תנאי הכרחי, אך לא מספיק להחלמה בכל טיפול בהפרעות אכילה.
הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) יעיל עבור חולות עם בולימיה נרבוזה (BN) ותסמונת בולמוסית (BED). ה CBT הקלאסי כולל שלשה שלבים; השלב הראשון הוא פסיכו-חינוכי התנהגותי במהותו, שואף לניטור שיטתי (יומן אכילה) של האכילה ושל העיסוק סביב אוכל ומשקל, ולירידה של דיאטה, בולמוסים, הקאות, ושימוש במשלשלים. השלב השני הקוגניטיבי מתמקד בזיהוי ושינוי של עיוותים קוגניטיביים הקשורים למשקל, הופעה החיצונית, והערכה עצמית בכלל. השלב השלישי שואף לגיבוש השינויים שהושגו בטיפול ולמניעת חזרה של המחלה. העדר שיפור בעזרת CBT קלאסי אצל מיעוט משמעותי של המטופלות, הביא לבניית מודל CBT מותאם Trans-diagnostic שמכוון להיבטי ליבה רלוונטיים לכל סוגי הפרעות האכילה, כולל פרפקציוניזם, הערכה עצמית בסיסית נמוכה, קשיים בוויסות רגשי, וכישורים חברתיים לקויים.
אין כיום טיפולים שיעילותם הודגמה במחקר מבוקר באנורקסיה נרבוזה (AN), למעט הטיפול המשפחתי מסוג
(Multimodal Interactional Maudsley Family Based Therapy (FBT  למתבגרות שסובלות מ AN  לתקופה קצרה יחסית. הטיפול ממוקד ומוגבל בזמן ומחולק לשלושה שלבים. בשלב הראשון מתמקד הטיפול בשיקום המשקל. ההורים מעורבים באופן פעיל ומקבלים אחריות זמנית לאכילה של בתם. בשלב השני מוענקת למתבגרת אחריות הולכת וגדלה על האכילה, אם כי היא עדיין נעשית בסיוע ההורים. בשלב השלישי, שמתחיל לאחר שהושג ונשמר משקל תקין, הטיפול מתמקד במשימות ההתפתחות התואמות את הגיל ובקונפליקטים המשפחתיים הרלוונטיים, וכן בשימור וגיבוש השינוי בהפרעת האכילה ובמניעת חזרתה.
תרופות מסוג SSRIs יעילות בחולות עם BN ו BED. התרופות מפחיתות את תדירות הבולמוסים, וכתוצאה מכך גם את תדירות ההקאות והשימוש במשלשלים. בנוסף משפרות תרופות אלה גם עמדות והתנהגויות הקשורות לאכילה, כולל הנטייה לצמצום, המשאלה לרזון, והכפייתיות הקשורה לאכילה. יעילות ה SSRIs  ב AN מוגבלת למניעת חזרה של המחלה בחולות שהגיעו למשקל תקין.

 הטיפול בהפרעות אכילה

פרופ´ דניאל  שטיין
מנהל המחלקה הפסיכוסומאטית לילדים ובני נוער, בית החולים לילדים ע"ש אדמונד ולילי ספרא
המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר.
יו"ר הסקציה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, החוג לפסיכיאטריה, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר
אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב.

References:
1. Agras WS, Walsh T, et al. A multicenter comparison of cognitive-behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 2000;57:459-66.

2. Fairburn CG, Marcus MD, Wilson GT: Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In: Fairburn CG, Wilson TG. Binge eating: Nature, assessment and treatment. New York: Guilford, 1993:361-404.
3. Cooper Z, Fairburn CG, Hawker DM. Cognitive Behavioral Treatment of Obesity: A Clinician´s Guide. New York. The Guilford Press, 2003.
4. Mitchell JE, Peterson CB, et al. Combining pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of patients with eating disorders. Psychiatric Clin North Am 2001;24:315-23.
5. Jones R, Peveler RC, et al. Psychotherapy and bulimia nervosa. Longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry 1993;50:419-28.
6. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. Cognitive behavior therapy for eating disorders: a "transdiagnostic" theory and treatment. Behav Res Ther 2003;41:509-28.
7. Lock J, Le Grange D, et al. Treatment manual for anorexia nervosa: A family based approach. New York: Guilford, 2001.
8. Garner DM, Vitousek KM, Pike KM. Cognitive behavioral therapy for anorexia nervosa. In: Garner DM. Garfinkel PW. Handbook of clinical treatments in eating disorders. New York: Guilford, 1997:94-144.
9. Pike KM, Walsh BT, et al. Cognitive behavioral therapy in the post-hospitalization treatment of anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2001;160:2046-9.
10. Goodsitt A: Eating disorders: A self-psychological perspective. In: Garner DM, Garfinkel PE. Handbook of treatment for eating disorders. New York: Guilford, 1997:208-28.
11. Bachar E. The fear of occupying space. Jerusalem: Hebrew University Magnes Press, 2001. [in Hebrew].
12. Robin AL, Siegel PT, et al. A controlled comparison of family versus individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:1482-9.
13. Eisler I, Simic M, et al. A randomized controlled treatment trial of two forms of family therapy in adolescent anorexia nervosa: A five-year follow up. J Child Psychol Psychiatry 2007;48:552-60.
14. Le Grange D, Lock J. Treating bulimia in adolescents: A family-based approach. New York: Guilford, 2007.

15. Shapiro JR, Berkman ND, et al. Bulimia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2007;40:321-36.
16. Brownley KA, Berkman ND, et al. Binge eating disorder treatment: A systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2007;40:337-48.
17. Ferguson CP, La Via MC, et al. Are serotonin selective reuptake inhibitors effective in underweight anorexia nervosa? Int J Eat Disorders 1999;25:11-17.
18. Kaye WH, Nagata T, et al. Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001;49:644-52.