טיפול דיאלקטי התנהגותי עבור מתבגרים הסובלים מהפרעות אכילה.
ד"ר וורגפט יצחק, ראש המערך לטיפול בהפרעות אכילה בנוער, המחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבגר, המערך לטיפול בהפרעות אכילה, ביה"ח זיו, צפת.
DBT – טיפול דיאלקטי התנהגותי – היא שיטה לטיפול במטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית והתנהגות פאראסואיסידלית. DBT הוכח כיעיל בטיפול בסובלים מהפרעת אישיות גבולית במחקרים קליניים מרובים והפך לסטנדרט טיפולי בהפרעת אישיות גבולית. מזה מס´ שנים שהשיטה מיושמת בהצלחה בטיפול בהפרעות אכילה ואף הוכחה כיעילה במחקרים מבוקרים.
ניתן לראות קוים מקבילים בין הפרעת האישיות הגבולית להפרעות האכילה:
א. הקושי המשותף לשתי ההפרעות בראיית עולם אינטגרטיבית ושלמה.
ב. תחושות ההצפה למול המציאות הפנימית והחיצונית.
בשתי ההפרעות ניתנים פתרונות התנהגותיים דיכוטומיים ומצומצמים.
בשתי ההפרעות ניתן לראות בסימפטומים ביטוי לקושי בויסות רגשי.
DBT המיועד לתת כלים למודעות עצמית מחד ולויסות רגשי מאידך יכול לסייע לשתי ההפרעות.
במחלקה הפסיכיאטרית לילד ובמתבגר בבי"ח ´זיו´, השיטה מיושמת עבור המטופלים הסובלים מהפרעות אכילה, בטיפול המרפאתי, במרכז לטיפול יום ובמחלקת האשפוז.
הקדמה:
DBT – טיפול דיאלקטי התנהגותי היא שיטה שפותחה לטיפול במטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית. השיטה פותחה וגובשה ע"י מרשה לינהן, פרופ´ לפסיכולוגיה מאוניברסיטת ושינגטון, סיאטל.
ה DBT מבוססת על תפיסת עולם זן-בודהיסטית הרואה את המציאות כשלמות ואת מה שנראה כניגודים, כהיבטים שונים של שלמות זו. על פי תפיסה זו כל סיטואציה ניתנת לתיאור ע"י קטבים מנוגדים. מאידך, המציאות היא השלם, היא סך כל הגורמים, אמיתות מנוגדות יכולות להתקיים בתוכה זו לצד זו, וקיימת תלות הדדית בין ההתרחשויות. הפתרון הדיאלקטי נובע מסינטזה בין הקטבים.
התיאוריה מניחה כי אחד המאפיינים של הפרעת אישיות גבולית היא הנטייה המוגברת לראיית עולם דיכוטומית, של קצוות, המפריעה לסובלים ממנה למצוא פתרונות המותאמים לבעיות חייהם הקשות ומובילה אותן להתנהגויות קיצוניות. הפרעת אישיות גבולית, ע"פ התיאוריה הביו-סוציאלית היא תוצר של:
1. נטיות מולדות – קושי בויסות רגשי, רגישות גבוהה לגירויים רגשיים, עוצמות רגשיות גבוהות, חזרה איטית לקו הבסיס.
2. סביבה לא מתקפת – התינוקת נולדה למשפחה בה החוויה האישית לא תקפה בעיני הסביבה, פסולה. רגשותיה ותפיסתה את המציאות לא מתוקפים ומתוארים כתפיסה מוטעית של המציאות או כרגישות יתר של הנערה ותכונות אופי שליליות. היא לא לומדת לסמוך על חוויותיה ועל הדרך בה היא חווה את המציאות ולא מפתחת יכולת לויסות עצמי ולהתמודדות עם מצבי משבר. היא לומדת להיות תלויה בסביבה ומתקשה לתפקד ע"פ רמזים פנימיים.
הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי:
הטיפול מבוסס על השקפת העולם הדיאלקטית כך שהדרך לפתרון של כל סיטואציה נובע ממציאת סינטזה בין הקטבים המנוגדים אותם מתאר המטופל בכל סיטואציה. העמדה הדיאלקטית מתארת את גישת המטפלים אל המטופל:
המטפלים מתקפים את התנהגותו ורגשותיו ולצד זה – שואפים להציע שינוי.
המטפלים מאמינים למטופל, מאמינים בו ומאמינים ביכולתו להשתנות.
במסגרת אוירה זו של קבלה מופעלות טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות המיועדות מחד להפחית התנהגויות שליליות ומאידך לפתח מודעות עצמית, מיומנויות בין אישיות, מיומנויות ויסות רגשי ושליטה בתסכול.
המערך הטיפולי כולל טיפול פרטני, קבוצת מיומנויות, שיחות טלפון וקבוצת מטפלים, המתנהלת אף היא ע"פ עקרונות ה DBT. כמו כן, כל משתתף מתבקש לתרגל את המיומנויות בבית, במהלך השבוע.
טיפול דיאלקטי התנהגותי בהפרעות אכילה.
מזה מס´ שנים שהשיטה מיושמת בהצלחה בטיפול בהפרעות אכילה.
מדוע הטיפול בשיטת ה DBT מתאים להפרעות אכילה:
* הסביבה הבלתי מתקפת – קשיים ברפלקציה: המשפחה בה גדלה הנערה האנורקטית, ישנו כשלון של הסביבה ברפלקציה של רגשות הנערה
ובעקבותיו יכולת רפלקטיבית דלה של הנערה עצמה.
* הנערה הסובלת מהפרעת אכילה, ובאופן ספציפי הנערה האנורקטית אינה סומכת על חוויותיה ורגשותיה, מתעלמת מהאיתותים של גופה
ומאידך מאוד רגישה למסרים הסביבתיים.
* הפגיעה בהתפתחות האוטונומיה האישית וכנגד התפתחות מוקד שליטה חיצוני. אסטרטגיות של תיקוף קריטיות להצלחת הטיפול בסובלים
מהפרעות אכילה: תיקוף רגשי, תיקוף התנהגותי, תיקוף קוגניטיבי ועידוד.
* התנהגויות של הפרעות אכילה המעוררות התנגדות כגון הסתרה של סימפטומים, רמייה במשקל, החבאת מזון וכיו"ב. התנהגויות אלו יוצרות
במהירות סביבה בלתי מתקפת ואילו גישה לא שיפוטית וקבלה של הדחפים והרגשות העומדים בבסיס התנהגויות אלו ישמרו על מוטיבציה
הטיפולית.
* אסטרטגיות של מודעות עצמית חיוניות להתפתחות ההקשבה של נערות אלו לגופן, לתחושותיהן ולרצונותיהן.
* הסביבה הבלתי מתקפת – עבור ה binge eater: מקבלת בהפרעות האכילה ביטוי של התייחסות פוגעת מצד משפחה וחברים בהקשר
למבנה הגוף והמשקל. בנוסף, עניין יתר בנושאים של משקל, תזונה ודיאטות במשפחה, ובמובן הרחב יותר, התרבותי, הציפייה, בתרבות
המערבית לסטנדרטים של מראה ורזון היא בלתי מתקפת למרבית הנשים. הדרישות במסגרת מקצועות הדוגמנות והמחול – כולם דוגמאות
לסביבה בלתי מתקפת עבור הסובלות מהפרעת אכילה. בנוסף, התייחסויות מהסביבה להתנהגויות האכילה עצמן יכולות להיות בלתי מתקפות
באופן בוטה כמו אמירות של: ´למה את לא יכולה פשוט להפסיק לאכול?´ או ´למה כל כך קשה לך לאכול משהו?´
* בבסיסו, DBT התפתח מעקרונות קוגניטיביים התנהגותיים, תוך כדי שילוב אלמנטים של מודעות וקבלה. מכיוון ו CBT מבוסס על שינוי, שילוב
אלמנטים של קבלה יכול להיות משמעותי, בעיקר למטופלים הסובלים מהפרעת אכילה בה חוסר קבלה של עצמם ושל גופם הוא מרכזי. הטיפול
בהפרעת אכילה דורש מיומנויות של קבלה של תהליך ארוך ואיטי, קבלה של הפרעה מתמשכת וקבלה של המשקל, הגזרה, העצמי והמציאות
כפי שהיא.
* הפרעות אכילה, בעיקר בולמיה נרווזה והפרעת אכילה התקפית הן, ע"פ חלק מהחוקרים, ביטוי לקושי, יתכן ביולוגי, בויסות רגשי. הטיפול
מבוסס על ההנחה כי התנהגות האכילה המופרעת מסמלת ניסיון לווסת רגשות – להקהות רגשות, להימנע מרגשות.
* הנערה האנורקטית מתקשה לראות את העולם כשלם, ואף שאינה בוחרת בפתרונות כאוטיים כמו הנערה הגבולית, הרי שמול ההצפה הפנימית
והחיצונית היא נתפסת לפתרונות חד-חד ערכיים (כמו ערך עצמי שווה משקל), עד כדי פגיעה בבוחן המציאות.
* ישנה חפיפה בין הפרעות אכילה להפרעת אישיות גבולית ולהתנהגות פאראסואיסידלית.
* לסובלים מהפרעות אכילה יש התנהגויות ספציפיות שיש לשנות: הימנעות / צמצום מזון וקלוריות, בולמוסים, הקאות, שימוש במשלשלים, אימון
יתר.
* לנערות הסובלות מהפרעות אכילה גם קשיים בין אישיים איתם ניתן להתמודד בעזרת טכניקות של יעילות בין אישית.
הטיפול:
הטיפול בשיטת ה DBT עבר התאמה לצרכים של הנערים והנערות המטופלים ע"י הצוות לטיפול בהפרעות אכילה במחלקת הנוער בצפת.
המשתתפים בקבוצת ה DBT מטופלים במקביל ע"י תזונאית, מטפלים פרטניים (דינמיים),
הדרכת הורים (פרטנית ו/או קבוצתית) ומעקב רפואי.
בקבוצה משתתפים 5-8 נערים ונערות בני 14-18.
כל משתתף נדרש למלא יומן אישי. היומן מורכב מחלק המתייחס להתנהגויות שרוצים להפחית (הקאות, צומות, שימוש במשלשלים וכן – התנהגויות פאראסואיסידליות ואחרות), ומחלק המתייחס לתרגול המיומנויות.
הקבוצה מובנית: לכל פגישה יש מבנה המורכב מהצגת היומן ע"י המשתתפים, הצגת חומר חדש ע"י המנחים ותרגולים, חלקם פרי דוגמאות שלנו וחלקם, דוגמאות של המשתתפים. למשתתפים נמסרים דפי סיכום ודפי תרגול מדי פגישה.
בטיפול המרפאתי הפגישות מתקיימות פעם בשבוע ואילו במסגרת המרכז לטיפול יום ובמסגרת מחלקת האשפוז פעמיים בשבוע.
הפגישות מחולקות ל 4 פרקים, ולכל אחד מוקצים 8 – 10 פגישות.
ואולם, הנערות נכנסות לקבוצה בכל שלב, לאחר הכנה פרטנית קצרה ובדיקת ההתאמה והמוטיבציה שלהן.
לפיכך, זוהי קבוצה מתמשכת, הגולשת מפרק לפרק ברצף ללא הגדרה של התחלת קבוצה או סופה ולעיתים,
נערה יכולה להשתתף בקבוצה יותר מסבב אחד.
הכלים הנלמדים בקבוצה מחולקים לארבע פרקים:
- מודעות עצמית
- יעילות בין אישית
- כלים לוויסות מצבי רוח
- כלים להתמודדות עם תסכול
מודעות עצמית
מודעות עצמית היא היכולת שלנו לזהות את הדברים שאנחנו חווים: תחושות פיזיות, רגשות, ומחשבות שחולפות בתוכנו. המודעות העצמית היא נגזרת של תורות מזרחיות שהן מרכיב בבסיס ה D.B.T.
הקושי של הנערה במודעות עצמית הוא אף ביטוי לליקוי שלה ברפלקציה עצמית, ומכאן גם בתיקוף עצמי. הנערה הסובלת מהפרעת אכילה למעשה מתנתקת מגופה, היא מתעלמת מכאב, חוסר נוחות, מרעב, היא מתעלמת מאיתותים של הגוף למצוקה, היא אף אינה שואבת ממנו כוח או תחושה של קומפיטנטיות.
בפרק זה ישנו דגש על התבוננות ותאור של האירועים בחיינו, והתבוננות בתחושות, רגשות, מחשבות, ובהתנהגויות שלנו, מתוך עמדה לא שיפוטית. הנערה לומדת להתבונן בהם, מבלי לשלוט בהם, מבלי לשפוט אותם, כך, להניח להם לעלות, להיכנס למודעות ולחלוף מבלי לעורר תחושות של הצפה, אשם או ביקורת. בקבוצה לומדות הנערות לקבל תחושות גוף, רגשות ומחשבות כחלק מההוויה שלהן.
יעילות בין אישית
יעילות בין אישית פירושה להשיג את המטרות שלנו בכל סיטואציה חברתית, בין אישית.
הנערה הסובלת מהפרעות אכילה, למרות שנראית קומפיטנטית, לרוב נעדרת מיומנויות להתמודד באופן יעיל בסיטואציות בין אישיות שונות. היא גם מאוד רגישה למסרים הסביבתיים, החברתיים והתרבותיים בעוד היא מתעלמת מצרכיה שלה. בקבוצה נדונים מתוך גישה דיאלקטית שמירה על איזון בין דרישות הסביבה לקדימויות אישיות ושמירה על איזון בין הדברים שהנערה רוצה ונהנית לעשותם, לבין הדברים שהנערה צריכה לעשותם.
ה DBT מזהה שלוש קבוצות של מטרות:
- המטרות הקונקרטיות של המפגש: כמו מפגש עם הבוס, מפגש עם הורים, מפגש עם חבר וכיו"ב
- המטרה של השגת יחסים או שמירה על יחסים
- והמטרה של שמירה על נאמנות לעצמי, לתחושותיי ורצונותיי
כל המטרות הללו מקיימות ביניהן קשרים של סדרי קדימויות והעדפה אישית.
ה DBT גם מעמיד במבחן מיתוסים מקובלים בנושאים של התנהלות בין אישית (למשל, הקושי לסרב לאחר והקושי לקבל סירוב, הקושי לבקש מהאחר והכורח להיענות לאחר).
מיתוסים אישיים, שלעיתים קרובות הנערה נאחזת בהם, כגון פרפקציוניזם, או ערך עצמי נמוך, גם עומדים לדיון דיאלקטי.
ויסות רגשי
מכיוון ואנו מניחים כי התנהגות האכילה הלא ראויות הן תוצר של ניסיון כושל לוסת רגשות – להקהות רגשות, להימנע מרגשות, הרי למידה של מיומנויות שליטה וויסות רגשות יכולה להיות יעילה עבור נערות אלו.
בפרק זה לומדות הנערות לזהות, לתאר ולתת שם לרגש:
לזהות את השרשרת של התפתחות הרגשות, כפי שנגזר מהתיאוריות הקוגניטיביות, אך מתוך הבנה ותיקוף של השרשרת האישית: המאורעות המטרימים, הפרשנות האישית, החוויה והביטוי של הרגש, והתוצאות של המהלך הזה.
בנוסף, נלמדת השרשרת הקוגניטיבית האופיינית להפרעת האכילה. בקבוצה נדון הקשר בין הערך העצמי הנמוך לחשיבות שמייחסות הנערות למשקל ולגזרה ובין האחרון לצום, לבולמוס אחריו ולהקאות שלא מאחרות להגיע. קשרים נוספים נדונים, בין אם אישיים ובין אם משותפים, למשל הקשר בין המצב החברתי לערך העצמי, או בין החשיבה הדיכוטומית לפרפקציוניזם ולחשיבות שמיוחסת למשקל ולגזרה, ומקומם של השינויים במצב הרוח (ובעיקר חוסר הסבילות לשינויים אלו) בהנעת המעגל. זיהוי שרשרת האירועים מאפשרת דיון בפרשנויות שונות, פתרונות שונים וטכניקות מניעה.
בקבוצה נלמדים גם כלים של הפחתת פגיעות רגשית (כמו בנייה של חוויות מהנות ושחרור רגשות מכאיבים) ושל בניית שליטה.
התמודדות עם תסכול
רוב הפסיכוטרפיות המוכרות מתמקדות בהבנת התסכול ומקורותיו.
ה DBT מכיר בכך שסבל ותסכול הם חלק מהחיים ולא ניתן להימנע מהם. בכך, המטפלים מתקפים את חווית התסכול של המטופלות. ההבנה שלא ניתן לשנות את הסיטואציה, לפחות לא בטווח הקרוב, זוהי קבלה, שהיא, שוב, נגזרת של תורות מזרחיות. הקבלה נתפסת ב DBT כבחירה אישית, כמו גם הבחירה לא לקבל, לנסות לשנות סיטואציה.
פרק זה מתמקד ביכולת של המטופלות לעמוד במצבי תסכול, שכן, פתרונות אימפולסיביים משמרים את הבעיה ואילו היכולת לשאת כאב ותסכול מרכזית לכל ניסיון לשינוי.
בקבוצה נלמדות מיומנויות שליטה בתסכול – טכניקות הרפיה והרגעה עצמית.
הניסיון שלנו:
טיפול דיאלקטי התנהגותי בהפרעות אכילה מתקיים במחלקה הפסיכיאטרית לילד ולמתבגר בצפת כבר 6 שנים.
עבור המטופלים, הקבוצה הפכה עד מהרה לציר עליו מתבסס הטיפול הרב-מקצועי.
אף כי נדרש מחקר מבוקר על יעילות הטיפול, המשתתפים מדווחים על עלייה במודעותם להפרעה, לגופם, ולהצפה הרגשית שהם חווים. מיומנויות הויסות הרגשי והשליטה בתסכול גם הן השתפרו.
העיסוק הישיר בהפרעה ובביטויים הקונקרטיים שלה מאפשר טיפול והתמודדות עם הסימפטומים.
המודלים הקוגניטיביים מאפשרים דיבור ישיר על הקשר בין הרגשות לסימפטומים.
עם זאת, נראה שחלק מהמשתתפים זקוקים להמשך תהליך דינמי, גם לאחר שחלה התמתנות סימפטומטית ועלייה במיומנויות של מודעות עצמית, יעילות בין אישית, ויסות רגשי, והתמודדות עם תסכול.
ביבליוגרפיה
1. Marsh M. Linehan, Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. The Guilford Press, 1993.
2. Marsh M. Linehan, Skills Training Manual For Treating Borderline Personality Disorder. The Guilford Press, 1993.
3. Miller AL, Rathus JH, Linehan MM et al, Dialectical Behavior Therapy Adapted For Suicidal Adolescents, J.Pract Psyciatry Behav Health 1997;3:78-86
4. Koerner K, Linehan MM, Research on Dialectical Behavior Therapy for patients with Borderline Personality Disorder, Psychiatr Clin North Am 2000 Mar ; 23 (1) : 151-67
5. Verheul R, Van Den Bosch LM, Koeter NW et al, Dialectical Behavior Therapy for women with borderline personality disoreder: 12-month, randomise clinical trail in the Netherlands. Br. J Psychiatry 2003 Jul; 183: 18-9.
6. Katz LY, Cox BJ, Gunasekara S, Miller A, Feasibility of Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Adolescent Inpatients, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004 Mar;43(3):276-82.
7. Wiser S, Telch CF, Dialectical Behavior Therapy for Binge-Eating Disorder, J Clin Psychol, 1999 Jun; 55(6): 755-68: 1.
8. Safer DL, Telch CF, Agras WS, Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa ,Am J Psychiatry. 2001 Apr;158(4):632-4.
9. Telch CF, Agras WS, Linehan MM, Dialectical behavior therapy for binge eating disorder.
J Consult Clin Psychol. 2001 Dec;69(6):1061-5.
10. Palmer RL, Birchall H, Damani S et al, A Dialectical Behavior Therapy program for people with an Eating Disorder and Borderline Personality Disorder–description and outcome.
Int J Eat Disord. 2003 Apr;33(3):281-6.
11. Bruch H, Developmental Considerations of Anorexia Nervosa and Obesity, Can J Psychiatry,
1981 Jun; 26(4): 212-7.
12. Fonagy P, Target M, Attachment and Reflective Function: their role in Self-organization.
Dev Psychopathol. 1997 Fall;9(4):679-700. Review.
13. Fonagy P, Target M, Gergely G, Attachment and Borderline Personality Disorder. A Theory and some Evidence.Psychiatr Clin North Am. 2000 Mar;23(1):103-22, vii-viii. Review.
14. Fonagy P, Attachment and Borderline Personality Disorder. J Am Psychoanal Assoc. 2000;
48(4):1129-46; discussion 1175-87.
15. Ward A, Ramsay R, Turnbull S et al, Attachment in Anorexia Nervosa: a Transgenerational Perspective.Br J Med Psychol. 2001 Dec;74(Pt 4):497-505.
16. Van Hanswijck de Jonge P, Van Furth EF, Lacey JH, Waller G, The Prevalence of DSM-IV Personality Pathology among Individuals with Bulimia Nervosa, Binge Eating Disorder and Obesity. Psychol Med. 2003 Oct;33(7):1311-7.
17. Rosenvinge JH, Martinussen M, Ostensen E, The Comorbidity of Eating Disorders and Personality Disorders: a Meta-analytic review of studies published between 1983 and 1998.
Eat Weight Disord. 2000 Jun;5(2):52-61
18. Milos G, Spindler A, Hepp U, Schnyder U, Suicide Attempts and Suicidal Ideation: links with Psychiatric Comorbidity in Eating Disorder Subjects.
Gen Hosp Psychiatry. 2004 Mar-Apr;26(2):129-35.
19. Fairburn CG, Marcus DM, Wilson GT, Cognitive-Behavioral Therapy for Binge Eating and Bulimia Nervosa: A Comprehensive Treatment Manual. In: Fairburn CG, Wilson GT (Ed.) Binge Eating: Nature, Assessment, and Treatment. 1993 The Guilford Press.
20. Lucene Wisniewski, Debra Safer, Eunice Chen, Dialectial Behavior Therapy and Eating Disorders. In Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice: Applications across Disorders and Settings. Marsh M. Linehan, Kelly koermer, Linda Dimeff. 2007 The Guilford Press.