טיפול בהפרעות אכילה

הטיפול בהפרעות אכילה מתבסס על מספר אפשרויות הכוללות אשפוז מלא, אשפוז יום וטיפול במרפאה (טיפול אמבולטורי). אין כיום מבחינה אמפירית עדיפות ברורה לאף אחת מן האפשרויות על פני האחרות ויש חשיבות לשמירה על רצף שכזה בשל הצורך במעברים ממסגרת למסגרת.

קיימות עדויות רבות ומבוססות לכך שטיפול עוזר לאנשים עם הפרעות אכילה. יחד עם זאת, יש לזכור כי עמדתם הבסיסית של רבים מהמטופלים מאופיינת בכך שאינם תופסים את מצבם כבעייתי. יתרה מזאת, לעיתים קרובות התפיסה היא הפוכה בתכלית. תפיסה זו, שניתן לאפיין אותה ´כתובנה נמוכה´, מביאה רבים מהמטופלים לגלות מוטיבציה נמוכה לשינוי, התנגדות לטיפול, חוסר אמון בסיסי באנשי טיפול, קשיים בבניית ברית טיפולית, ונשירה מטיפול. מצב זה מביא גם לנטייה להישנות הסימפטומים גם לאחר טיפול. המטפל המומחה להפרעות אכילה מודע לבעייתיות זו ומצויד בכלים טיפוליים להתמודד עימה.

אשפוז מלא: משכו ואופיו של האשפוז המלא משתנה בין מוסדות טיפוליים שונים, מדינות שונות וכיו"ב. הפרמטר שנראה כמשותף ביותר למחלקות אשפוז שונות הוא הדגש הניתן לאכילה ולעלייה במשקל. כאמור, מטופלים רבים עם הפרעות אכילה מתנגדים לטיפול. כך, לעיתים קרובות נדרשת תחילה התערבות התנהגותית קפדנית, שניתן לספקה רק באשפוז מלא. מרבית האשפוזים מתמקדים בשתי מטרות: התמודדות עם סכנת החיים המיידית בשלב הראשון, והגעה למשקל גוף נורמלי ושינויי הרגלי אכילה בשלב השני. תוכניות הטיפול במוסדות פסיכיאטריים מבוססות בדרך כלל על מודל אינטגרטיבי של טיפול התנהגותי, פסיכודינמי ומשפחתי, השגחה פסיכיאטרית וליווי דיאטני בתוך מסגרת טיפולית קבועה.

השוואות בין משטרים נוקשים לעומת גמישים יותר בטיפול באנורקסיה נרווזה במחלקות האשפוז, לא הניבו הבדלים במחקר אחד (Touyz, 1984) אך במחקר אחר, הצביעו על משטר גמיש כמועיל יותר (Vandereyecken et al, 1978). לא קיימות עדויות עקביות לכך לכך שטיפול תרופתי מעודד עלייה במשקל (De Zwaan & Roerig, 2003).

אשפוז יום: אשפוז יום מבוסס אף הוא על יצירת מסגרת טיפולית קבועה ואינטנסיבית המשלבת צוות רב-מקצועי ואינטגרציה של גישות טיפוליות. הסביבה הטיפולית האינטנסיבית מאפשרת עם הזמן השגת תיקון משקלי ו/או שמירה על משקל, כמו גם שינוי הרגלי אכילה והתמודדות.

על אשפוז יום ידוע אף פחות מבחינה מחקרית מאשר על טיפול באשפוז מלא. חסר קונצנזוס בנוגע לאינדיקציות לאשפוז ובנוגע למטרות המוסכמות של הטיפול. לא ברור האם אשפוז יום הוא טיפול מובחן בפני עצמו, עם יתרונות וחסרונות ייחודיים, או ´רק´צורה אינטנסיבית של טיפול אמבולטורי או אלטרנטיבה זולה יותר לאשפוז מלא (Fairburn, 2005).

טיפול מרפאתי: כולל צוות רב מקצועי המגיב לכל הגורמים הקשורים להתפתחות ההפרעה.

המומלץ ביותר היה ששלושת צורות אלו יהיו תחת קורת גג אחת.

פסיכותרפיה: פסיכותרפיה במסגרת אמבולטורית הינה הטיפול הנפוץ ביותר. גם מטופלים שעברו באשפוז מלא ו/או אשפוז יום מועברים לרוב למרפאות חוץ להמשך טיפול (Fairburn,2005). באופן כללי, תפקידו של הטיפול הפסיכולוגי הינו מתן מענה לצרכים הרגשיים של המטופלת, לאפשר הכלה של רגשות שליליים, ולטפח גישה ריאליסטית ומאוזנת יותר בהקשר של דימוי עצמי, דימוי גוף, תפקיד משפחתי ותפיסה חברתית. במתבגרים, מטרת הטיפול הפסיכולוגי היא להחזיר את המטופלת למסלול התבגרות תקין. למטרה זו, כולל בדרך כלל טיפול פסיכו תרפויטי במתבגרים מרכיב של הדרכת הורים. 

נכון להיום, קיימים מספר מודלים מרכזיים לטיפול פסיכו תרפויטי פרטני בהפרעות אכילה:

מודלים פסיכו-דינמיים: הגישה הפסיכו דינמית מתמקדת בניסיון להבין את הכוחות התוך-נפשיים המכוננים את הפרעת האכילה. קיימים מודלים שונים המבוססים על עקרונות פסיכו דינמיים, כאשר רובם מתבססים על פיתוחים מודרניים של חשיבה פסיכואנליטית- תיאוריית יחסי אובייקט, פסיכולוגיית העצמי, פסיכואנליזה התייחסותית (Relational) ועוד.

מבין המודלים הפסיכו דינמיים לטיפול בהפרעות אכילה בולט בעשורים האחרונים זה המבוסס על עקרונות פסיכולוגיית העצמי. לפי היינץ קוהוט, שפיתח את פסיכולוגיית העצמי, התפתחות עצמי חזק, מגובש ובריא אצל הילד – משימה התפתחותית ראשונה במעלה – מתאפשרת בזכות תפקוד הורי אמפטי, המצליח לזהות את צרכיו הנרקיסיסטיים של הילד המתפתח ולספק אותם באופן אופטימאלי. הפרעות אכילה מתפתחות כאשר חל היפוך תפקידים בין ההורה לילד: ההורה נשען הישענות נרקיסיסטית על הילד, מצפה שלא יפעל כבעל אינטרסים וזווית ראייה משל עצמו, אלא יקשיב וימלא את צרכי ההורה – בהרגעה, נחמה, הפגת רגשות דיכאוניים וכיו"ב. ילד הגדל בסביבה כזו הופך מיומן בביטול ושלילה של צרכיו הפנימיים, מאבד אמון ביכולתו של אדם אחר למלא צרכים בעבורו, ונכשל בכינון עצמי בריא וחי. ילד כזה עשוי לפתח הפרעת אכילה באמצעותה הוא מסמן את קשייו להתקיים בעולם כאדם עצמאי ולסמוך על הזולת. לפי גישה זו, הפרעות אכילה מבטאות תמונה של תחושת עצמי חסרה, המתבטאת גם בחוסר חיות, חוסר יוזמה ודיכאון.

המודל הטיפולי המבוסס על פסיכולוגיית העצמי מתאפיין בניסיון של המטפל להיות קשוב וערני לצרכים הנרקיסיסטיים של המטופל ולהיענות להם. כינון סביבה אמפטית ומכילה בטיפול מאפשרת באופן הדרגתי ולאורך זמן החייאה של העצמי המושתק של המטופל. ההשענות על המטפל האמפטי יוצרת עם הזמן אמון מחודש בזולת כממלא צרכים וכגורם מחייה.

מודלים קוגניטיביים-התנהגותיים: הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית רואה את הסימפטומים ההפרעות אכילה כמתרחשים בארבע רמות הקשורות ביניהן ומשפיעות זו על זו: רגש, מחשבה, פיזיולוגיה והתנהגות. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מתמקד במחשבות ובהתנהגות, מתוך הנחה כי שינוי שלהם יוביל לשינוי גם ברמות האחרות ולשיפור סימפטומטי. הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי הוא ממוקד בעיה (problem-oriented) ומיועד להביא ´לתיקון´ סימפטומים. הטיפול משלב עבודה קוגניטיבית, המתמקדת באיתור ובתיקון של עיוותי חשיבה (למשל "כשאני רזה קל לי יותר להתמודד עם העולם"), סכמות מחשבתיות דיספונקציונליות ("אני חייבת להיות מושלמת") ומחשבות אוטומטיות שליליות ("כל מי שמעל משקל 40 היא שמנה") עם עבודה התנהגותית, המיועדת להחליף התנהגות סימפטומטית בהתנהגות פונקציונלית באמצעות שימוש בחיזוקים, חשיפה והפחתת הימנעות. באופן כללי, נמצא כי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי יעיל פחות בשלבים האקוטיים של הפרעות אכילה ויעיל יותר בטיפול בבולימיה מאשר באנורקסיה. טיפול זה דורש מספר תנאים מקדימים שלרוב אינם קיימים בראשיתה של המחלה כמוטיבציה, תובנה, ומוכנות לעבודה עצמית בבית.

מודלים משפחתיים: טיפול אחר המקובל בהפרעות אכילה הוא טיפול משפחתי (FBT- Family based treatment). הטיפול המשפחתי מניח כי המשפחה מהווה גורם חשוב בהתפתחות הפרעת אכילה. לראייה, מוערך כי בכמחצית מן המשפחות של הסובלים מהפרעות אכילה ניכרת היסטוריה של הדגשת הרזון, המראה החיצוני ודיאטה. במשפחות רבות  ניכרת תקשורת בינאישית לקויה במשפחה וכן התערבות יתר או התערבות חסר של המשפחה בחיי הפרט.

נהוג לחשוב כי לטיפול זה ישנה עליונות על פני טיפול פרטני, במיוחד בגיל ההתבגרות, אך בדיקה של הספרות מעלה כי רק שני מחקרים השוו בין שני סוגי הטיפולים. המחקר האחד מצא שהטיפול המשפחתי יעיל יותר, אולם במדגם קטן למדי (כ-20 נבדקים בשתי הקבוצות יחד) (Russel et al, 1987). התוצאות של המחקר השני אינן ניתנות לפירוש עקב בעיות מתודולוגיות (Robin et al, 1999). בסיכומו של עניין, אין עדיין ידע ברור לגבי העדיפות של טיפול זה או אחר בטיפול בהפרעות אכילה (Fairburn, 2005).

בטיפול המשפחתי נערכת התבוננות במשפחה כיחידה אינטגרטיבית. הפרעת האכילה נתפסת כסימפטום משפחתי שיש לברר את מקורותיו ואת הסיבות להופעתו אצל הילדה הספציפית. נעשה ניסיון לברר את הרקע המשפחתי תוך זיהוי קונפליקטים, תפקידים, ומשאבים העומדים לרשות המשפחה. התפקידים של כל אחד מחברי המשפחה וקשרי הגומלין ביניהם עוברים בירור. שתי גישות עיקריות ניכרות בטיפול המשפחתי. הגישה האחת, רואה במשפחה גוף בעל משאבים להתמודדות עם המחלה. תפקיד הטיפול, לפי גישה זו, הוא לצייד את המשפחה בכלים טיפוליים. הגישה האחרת גורסת כי במשפחה קיים ליקוי מסוים, המשפיע על מהלך המחלה. תפקיד הטיפול, לפי גישה זו, הוא לתקן ליקוי זה.
באופן כללי, מטפלים רבים משלבים בין שתי הגישות – מנסים לזהות ליקויים ולשפרם, תוך חיזוק מתמיד של ההורים והיחידה המשפחתית כסוכנים טיפוליים ותוך בנייה וחיזוק של דפוסי תקשורת והתנהגות בריאים.

נכתב ע"י ד"ר אריק הדס, פסיכולוג קליני, מרכז שניידר לרפואת ילדים, שירותי בריאות כללית.