האם הפרעת אכילה היא התמכרות?

פרופ´ יעל לצר, מנהלת המרפאה להפרעות אכילה, בי"ח רמב"ם. מתוך הכנס השנתי של העמותה הישראלית להפרעות אכילה בנושא "הפרעות אכילה והתמכרות", מאי 2010

בשלושת העשורים האחרונים חלה עליה מתמדת בשכיחות הפרעות אכילה (ה"א) בעולם המערבי כשהבולטות מביניהן הן אנורקסיה נרבוזה (א"נ) ובולימיה נרבוזה (ב"נ). ההפרעות תוקפות בעיקר נערות בגיל ההתבגרות בתקופה מכרעת מבחינה התפתחותית וכרוכות בתחלואה מרובה  ובאחוזי תמותה גבוהים. האטיולוגיה אינה ברורה ונוטים לראותה כרב סיבתית, כאשר גורמים ביולוגיים, תרבותיים, אישיותיים, ומשפחתיים, הנמצאים באינטראקציה, כרוכים בהיווצרותה. הפרעות האכילה מהוות קבוצה אבחנתית נפרדת ב – DSM-IV אך לאורך השנים מנסים חוקרים וקלינאים לבדוק האם קיים בסיס משותף בין הפרעות אכילה לבין הפרעות פסיכיאטריות אחרות כדוגמת דיכאון. בשנים האחרונות נבדק הקשר שבין הפרעות אכילה לבין התמכרויות. הרעיון עלה בעקבות ממצאים אשר העידו כי בקרב חולות ב"נ קיים שיעור גבוה של שימוש לרעה בסמים ואלכוהול, וכן בקרב בני משפחתן.

טיב היחסים בין ה"א להתמכרויות נבחן משתי זוויות: נבחנו השערות המבוססות על הסברים המשותפים למחלה, כלומר הקשר ביניהם נובע משתי צורות של פסיכופתולוגיה, בעלות בסיס אישיותי, ביולוגי ומשפחתי זהה. כמו כן נבחנו ההשערות המבוססות על קשר סיבתי למחלה, כלומר קיום של בעיה בתחום אחד מהווה גורם סיכון להתפתחות בעיה בתחום השני. משמע, ��סימפטום כמפחית חרדה ומתח. המחקרים התייחסו לאנורקסיה נרבוזה, לבולימיה נרבוזה ולאכילה כפייתית והשמנה.

לפני שנדון בשאלה האם באמת הפרעת אכילה היא התמכרות, חשוב להבין מהי התמכרות ומהי הפרעת אכילה.

ד"ר טרנס וילסון (1999) טוען כי לאחרונה נעשה שימוש מופרז במושג ההתמכרות לתיאור מרבית ההתנהגויות החוזרות על עצמן. לדבריו חלקנו "מכורים לאהבה" אחרים "מכורים לטלוויזיה" וכך הלאה. התוצאה היא שקיימת זילות במונח "מכור" והיא הפכה להיות מונח שגרתי. מכאן שבעצם , כולנו "מכורים" למשהו. ברור אם כן שאנו צריכים להיות זהירים בהתייחסות להפרעות אכילה  או כל התנהגות אחרת כהתמכרות. עד לפני עשור, עסקו רוב התיאוריות על התמכרויות בעיקר בהתמכרות לאלכוהול וסמים. לאחרונה ישנה נטייה בקרב החוקרים לצרף לקבוצות אלו גם את המתמכרים להימורים, למין, לקניות, לגוף ולאוכל.

כאמור, הפרעות אכילה לא שייכות לקטגוריה האבחנתית של התמכרויות. הן עדיין מופרדות הן במובן התיאורטי והמחקרי והן בקליניקה. יחד עם זאת, מצביעים חוקרים וקלינאים על הדמיון בין הפרעות אכילה לבין התנהגויות ממכרות אחרות. הדמיון נמצא בין התסמינים ההתנהגותיים המאפיינים את השימוש והתלות בחומרים ממכרים לבין התסמינים של כל טווח הפרעות האכילה, ובעיקר של אכילה התקפית כדוגמת בולימיה נרבוזה ואכילה בולמוסית.

הפרעות אכילה נכנסו לקטגוריות האבחנתיות הפסיכיאטריות ונמצאות בטווח שבין אנורקסיה נרבוזה כמחלה החמורה ביותר ועד להפרעת האכילה הלא ספציפית ובכללן הפרעת אכילה בולמוסית. האכילה הכפייתית כפי שמוגדרת היום בקרב קבוצת אכלני היתר האנונימיים (OA) כמו גם השמנת יתר לא נחשבות להפרעות נפשיות.

להלן יובאו הקריטריונים של הפרעות אכילה והתמכרויות על פי ה – DSM-IV ולאחר מכן תיערך השוואה ביניהם.

הקריטריונים לאבחון אנורקסיה נרבוזה הם:
ירידה דרסטית במשקל, פחד עצום מעליה במשקל, עיוות בדימוי גוף, הפסקת ווסת במשך יותר משלושה מחזורים. קיימים שני תת סוגים של אנורקסיה נרבוזה: אנורקסיה רסטרקטיבית, המאופיינת בצמצום אכילה ואנורקסיה המלווה בהתנהגות הטהרותית, בדומה לבולימיה (הקאות יזומות, שימוש במשלשלים ועוד).

הקריטריונים לאבחון בולימיה נרבוזה הם:

אפיזודות חוזרות של התקפי אכילה בלתי נשלטים של כמות מזון גדולה, בפרק זמן קצר. התנהגות מטהרת יזומה לאחר התקף האכילה, למנוע עליה במשקל, כמו הקאות, שימוש במשלשלים, משתנים כדורי הרזיה ספורט כפייתי וצומות. האפיזודות מתרחשות לפחות פעמיים בשבוע במשך שלושה חודשים רצופים. הערך העצמי מושפע מאוד מצורת הגוף ומשקלו. ההפרעה אינה מתרחשת במהלך אפיזודה של אנורקסיה נרבוזה. קיימים שני תת סוגים של בולימיה נרבוזה: הסוג המיטהר, המאופיין בהקאות יזומות, שימוש במשלשלים, משתנים ועוד. הסוג שאינו מיטהר, המאופיין בצומות וספורט כפייתי לאחר ההתקפים.

הפרעת אכילה בולמוסית (Binge Eating Disorder)

הפרעת אכילה בולמוסית הנה קטגוריה אבחנתית מוצעת אשר נכללת בקטגוריה של הפרעות אכילה לא ספציפיות (ED-NOS).
הקריטריונים המוצעים להפרעה זו הם:

אפיזודות חוזרות של התקפי אכילה בלתי נשלטים של כמות מזון אדירה בפרק זמן קצר. האפיזודות של התקפי האכילה מתקשרות עם לפחות שלוש מהתופעות הבאות: אכילה מהירה מהרגיל. אכילה עד תחושת מלאות לא נוחה. אכילה מרובה מבלי לחוש רעב פיזי. אכילה בסתר, לבד. תחושה של גועל מהעצמי, של דיכאון ואשמה לאחר כל התקף. תחושת מצוקה גדולה ביחס להתקף. ההתקף מתרחש לפחות פעמיים בשבוע במשך שישה חודשים ברצף. ההפרעה אינה מתרחשת במהלך אנורקסיה נרבוזה או בולימיה נרבוזה.

על פי ה – DSM-III  וה – DSM-IV  ההתמכרות הנה פעילות המתקשרת לדחף חזק, בלתי נשלט, אשר האדם הלוקה בו מתקשה לדכאו, למרות הפגיעה העצמית הכרוכה בו.

מלבד ההגדרה של ה – DSM-IV להתמכרות קיימות התייחסויות נוספות למושג מצד הספרות התיאורטית, המחקרית והטיפולית. קיימת התנגדות עקרונית להנחה המכלילה את כל ההתמכרויות תחת הגדרה אחת, בשל השוני ההתנהגותי והאטיולוגי ביניהן.

נשאלה השאלה כאמור האם ההתמכרות הנה תסמונת אבחנתית נפרדת או תופעה נלווית להפרעה ביולוגית או פסיכולוגית אחרת.

יש הרואים בהתמכרות מצב של תלות המתפתח לאורך זמן במטרה להקל על מצבי דחק נפשיים וחברתיים. ההתמכרות נתפסת גם כחלק מהתנהגות אימפולסיבית קומפולסיבית החוזרת על עצמה, אשר יוצרת תחושה של איבוד שליטה. יש הרואים בה הרגל המעניק תחושת סיפוק מיידי של צרכים המלווה בתחושת כוח מדומה.

להגדרות השונות יש מכנה משותף:

• תחושת סיפוק מיידית המובילה בהדרגה לתלות, לאובדן שליטה ולהרס עצמי.
• ההתמכרות מתפתחת בשלבים, בקצב ובדפוסים שונים כשבשלב המתקדם היא מתפתחת להתנהגות כפייתית ולתחושת צורך שחזקה מהמודעות להרס.
• השלבים הראשוניים של ההתמכרות מלווים בתחושות חיוביות של שחרור, הנאה ורגיעה, והשלבים המאוחרים מלווים בתגובות שליליות כמו מצב רוח רע, ירידה ברמת פעילות, איבוד שליטה ותלות.
• חשוב לציין כי מרבית ההתמכרויות בדומה להפרעות אכילה מתחילות בגיל ההתבגרות. בתקופה מכרעת מבחינה התפתחותית הן ברמה הפסיכולוגית – קוגניטיבית ורגשית והן ברמה הפיזיולוגית.

כבר מתוך ההגדרות האבחנתיות ניתן לזהות קווי דמיון בין ה"א להתמכרויות, ננסה לעמוד על העיקריות ביניהם על מנת להתחקות אחר קווי הדמיון והשוני ביניהם. הגישה הרואה את הפרעות האכילה כבעיה התמכרותית מגדירה את התסמונת כמצב פסיכו-ביולוגי בלתי רצוני. על פי תפיסה זו, לפרט אין אחריות על היווצרות הבעיה, אלא מדובר בבעיה כרונית שיש ללמוד לחיות עמה. יחד עם זאת לפרט חלק נכבד בשליטה עליה ולכן עליו לקחת אחריות מלאה על בעייתו בצורה פעילה ובוגרת.

על פי גישה זו: פוחתים ההכחשה, תחושת חוסר האונים, הדיכאון והשנאה העצמית, ומתחזקים השליטה העצמית והכוח להתמודד עם הבעיה.

המדדים בהם נמצאה חפיפה בין התסמונות:
שימוש כפייתי חוזר ונשנה ב"חומר" הממכר. הניסיונות הרבים למגר את הדפוס ההרסני והכישלון המתלווה לכך. השיבוש והפגיעה באורח החיים התקין כולל בזבוז זמן, כסף ואי תפקוד.החמרה בתסמינים על רצף הזמן.פגיעה חברתית ופגיעה ביחסים הבינאישיים. דחף גובר ובלתי נשלט בשימוש ב"חומר" גם לאחר צריכה של כמות קטנה. תחושות והתנהגויות דומות נוספות לאחר השימוש ב"חומר". ניכרת תחושה זמנית של רגיעה ורווחה. תחושה זמנית של הפחתת חרדה ומתח, היטהרות והזדככות. תחושה זמנית של כוח וביטחון. הימנעות רגשית ופיזית מיצירת קשרים בינאישיים.הימנעות מהתמודדות עם קשיי החיים והמטלות היומיומיות הנדרשות. בולט דפוס של הרס עצמי. ההתמכרות מתחילה לאחר אירוע חיצוני מוגדר, פעוט ערך ברוב המקרים. לאחר האירוע מתערער הביטחון, החרדה עולה ועמה תחושת הדיכאון ואי הנוחות. רגשות אלו מובילים להתנהגות ההרסנית אשר מאזנת ומרגיעה באופן זמני. הדפוס שמתחיל מאירוע חד פעמי, הופך ברבות הימים להתנהגות נרכשת בלתי נשלטת. תחושת התרוממות הרוח והרווחה הרגשית והגופנית ביחד עם הקהות הרגשית המתלווה להתקף, מסבירים במידה מסוימת כיצד התנהגות זו הופכת לדפוס ממכר בלתי נשלט.

עד כה הגדרנו את התסמונות כל אחת בנפרד וניסינו להאיר את קווי הדמיון והשוני באופן כללי. כעת נתייחס לכל הפרעת אכילה בנפרד וכיצד היא דומה או שונה מהפרעה התמכרותית.

הדמיון בין אנורקסיה נרבוזה להתמכרות
ההתמכרות במובן זה מתייחסת להרעבה ולחומרים האופיטיים המופרשים בעקבותיה. להתייחסות זו יש הסבר ביולוגי ופסיכולוגי. מנקודת ראות ביולוגית מתואר התהליך כך: מניעים ראשוניים רב סיבתיים מובילים לפחד מאכילה ומעלייה במשקל. כפועל יוצא מההרעבה הראשונית מתפתחת התנהגות כפייתית טקסית סביב האוכל וסביב הפעילויות היומיומיות. התנהגות זו מובילה לאובדן שליטה ולהתמכרות לחומרים האופיטיים המופרשים כתוצאה ממנה. בשלב זה נכנסת המחלה למעגל קסמים בלתי נשלט בעל אופי של מנגנון ביוכימי התמכרותי.

מנקודת ראות פסיכולוגית, ניתן גם להתייחס לאנורקסיה כהתמכרות לסגפנות ולתחושת השליטה ברעב וברזון.

אנורקסיה נרבוזה והתמכרות: תאור מקרה – "רק עוד קילו אחד"

הכל התחיל לפני 7 שנים, הייתי בת 13 , ספורטאית מצטיינת , הייתי מיוחדת, כולם תלו בי תקוות, ההורים, המאמן, החברים, רק עוד קילו אחד אמרו לי, את תשברי את השיא….. כך החל מעגל הקסמים, עוד באותו יום התבוננתי בראי ובדקתי את גופי בקפדנות, כפי שלא עשיתי מעודי, הם צודקים, אני שמנה! אמרה לי בבואתי…כבר באותו יום החלטתי! אני מפסיקה עם הממתקים. וכך ירדו הפחמימות….השומנים…..הבשר….התחלתי לקרוא את התוויות על המוצרים , להתאמן עוד ועוד ועוד, אני חייבת להיות רזה, אני חייבת, אוכל רק גזר, תפוח, יוגורט, אשתה הרבה דיאט קולה, לא להרגיש את הרעב…כולם יראו כמה כוח רצון יש לי, כולם יראו מה אני שווה…
ואז הגיעו הפחדים, אם אטעם מהתבשיל ולו מעט לא אוכל להפסיק, אוכל עוד ועוד ואשמין, אסור לי לטעום, אסור לי, כל ביס מורגש בלחיים שתופחות, בבטן, ברגליים…בשלב זה התמכרתי…   לבטן הריקה שנדבקת לגב, לכאב הצורב של הרעב וההתגברות עליו, לאצבעות הדקות, לריחוף, אני לא זקוקה לכלום לאף אחד….אני מודדת בקפידה את היקף הירכיים, את היקף הזרועות, שוקלת את התפוח, מודדת אותו, אני נזהרת מהאדים של האוכל, שהשומן לא  יגע בי , עוד כפיפות בטן עוד קפיצות בשירותים, אסור לשבת, אני חייבת להיות נקיה, טהורה, שלא יראו את האוכל בגופי, את הגועל, שלא יחשדו בי בתאוותנות, אסור שידעו, מחר אוכל פחות, אין לי חיים ללא הרזון, אני טמאה, מזוהמת, אני לא שווה, אני לא ראויה, לא מגיע לי, אני רעה, דוחה, מסוכנת, לא מגיע לי לחיות… אבדתי שליטה… הבגדים תלויים עלי , זה לא יכול להיות. אני בעצם אוכלת, אני לא רזה, אני מקפידה, כולם זועקים סביבי, אמא בוכה, מתחננת, אבא כועס, מאיים, מבטיח, מטיף, את גומרת את עצמך….. לא אל תיקחו לי את מה שהשגתי,  אני מבטיחה,  מחר אני אוכל יותר אני אוכל יותר, אני מבטיחה. אבל "השד" חזק ממני הוא לא מרשה, הוא מאיים, הוא מפחיד הוא מתיש,הוא לא מניח אני כבר לא יכולה לבד,  אני מכורה לרזון…

הדמיון בין בולימיה נרבוזה להתמכרות

מודלים תיאורטיים רבים ניסו להסביר את תסמונת הבולימיה נרבוזה. מודל ביולוגי, פסיכודינמי, התנהגותי קוגניטיבי, חברתי ועוד. ביניהם כלול המודל התיאורטי ההתמכרותי. כפי שציינו קודם, המודל ההתמכרותי התבסס בשלב ראשון על ממצאי מחקרים אשר העידו כי בקרב הסובלים מבולימיה קיימת שכיחות גבוהה של הפרעות באימפולסים ובשליטה כמו: התנהגות אנטי-סוציאלית, קלפטומניה, הפקרות מינית ושימוש לרעה באלכוהול וסמים. כמו כן, נצפו התמכרויות מסוגים שונים בשכיחות גבוהה אצל בני משפחה של הסובלים מבולימיה נרבוזה. הפרופיל האישיותי של הסובלות מבולימיה דומה בחלקו לזה של המכורים לאלכוהול וסמים.

קיימים מספר קווי דמיון בין שתי התסמונות:

בבולימיה ההתנהגות האימפולסיבית ואבדן השליטה מתקשרים  לחוסר האונים והמתח הנובעים מהרצון להרעיב עצמן מחד לבין הרצון לאכול מאידך.

המוקד במודל זה הוא על תקופות ההרעבה בין ההתקפים אשר גורמים לתופעות לוואי פיזיות ופסיכולוגיות כמו: עצבנות, ירידה בתפקוד, התעסקות יתר עם אוכל, פגיעה במנגנוני הרעב והשובע, פגיעה במנגנון חילוף החומרים ועוד.

המעגל ההתמכרותי של זלילה-היטהרות נובע על פי מודל זה בעיקר מעצם ההרעבה. בשל הרעב מתרחשת ירידה ברמת האינסולין וכפועל יוצא מכך קיים דחף חזק לדברי מתיקה. לפיכך, בעת ההתקף, קיימת משיכה עזה לסוכרים אשר נספגים למחזור הדם לפני ההקאה היזומה. כאשר הגוף מרגיל עצמו למעין "דיאטת סוכר" שכזו הדבר עלול להעלות את רמת האינסולין המרוכזת בדם, וזו מגבירה את תחושת הרעב. לכן אכילת עוגיה קטנה אחת יכולה בקלות להוביל לתחושת רעב מאוד חזקה שבעקבותיה מתרחש התקף אכילה של כמויות עצומות של דברי מתיקה. יש המכנים זאת "המכורים לסוכר".

על פי גרסה אחרת של מודל זה, תהליך ההתמכרות ממוקד בפגיעה במנגנון הרעב והשובע:

במהלך מעגל "הזלילה היטהרות" הגוף משדר אינפורמציה מוטעית על כך שהרעב לא בא על סיפוקו עד שכמות אדירה של מזון נאכלת והפרט חש "מפוצץ". נפח הקיבה גדל בצורה הדרגתית, ומגביר תחושה זו שכן כמות גדולה יותר של מזון צריכה להיאכל לפני שהפרט יחוש מלאות.

המכנה המשותף בין שתי התפיסות הוא כי צמצום האכילה או ההרעבה מובילים באופן ישיר להתקפי האכילה, והם המזינים את המעגל ההתמכרותי.

השוני הבולט בין התמכרות לסמים או אלכוהול לבין בולימיה מתבטא בשני תחומים עיקריים:

1. הדחף הפנימי להימנע מההתנהגות

הסובלים מבולימיה נרבוזה מנסים כל הזמן להגביל את צריכת האוכל שלהם, את "החומר". הם סולדים מהתקפי אכילה שכן הללו מבטאים את כישלונם לשלוט באכילה, ויכולים לגרום לעליה במשקל.

אין תופעה דומה באלכוהוליזם או בשימוש בסמים. אצלם לא נצפה כל דחף פנימי להימנע משימוש מוגבר ב"חומר".

2. פחד מקיום ההתנהגות

בבולימיה נרבוזה, מתלוות לדיאטה אמונות שונות לגבי צורה ומשקל המאופיינות בפחד עצום מעליה במשקל ושמנות. המשקל והמראה דומיננטיים בחיי הסובלים מבולימיה. ההערכה העצמית שלהם מושפעת רובה ככולה מהמשקל והמראה שלהם, וההתייחסות הזו משחקת תפקיד חשוב בהנצחת ההפרעה.

אצל המכורים לסמים ואלכוהול לא נצפה פחד ספציפי נלווה להתנהגות ההתמכרותית, אשר מזין אותה.

במילים אחרות, השאיפה להגביל את האכילה מעודדת את התקפי האכילה בקרב חולי בולימיה, בעוד שמכורים לאלכוהול או לסמים אינם שותים או לוקחים סמים בגלל שהם רוצים להימנע מהם.
הבדל בסיסי זה מתבטא גם בגישות הטיפוליות המנוגדות, עליהם ידובר בהרחבה בהמשך,באופן בו הטיפול באכילה התקפית אמור להפחית את ההגבלה העצמית של ה "חומר" / האוכל, בעוד שטיפול בהתמכרות מתמקד בחיזוק ההגבלה, בהימנעות מוחלטת משימוש ב"חומר".

בולימיה נרבוזה כהתמכרות – תאור מקרה – "המדונה והמפלצת"

אבא קנה לי את הספר "רזה לתמיד" ליום ההולדת, הייתי בת 16, יפה, נשית, אהבתי לאכול, להתלבש, ללכת לים למסיבות. הוא אמר לי "גם אני עשיתי דיאטה כזאת, אני אוכל אוכל בריא תראי איך אני נראה… " האמנם? אני ילדה טובה, מסורה, בסדר, תמיד עשיתי הכל שיהיו גאים בי, אבא לא מרוצה… הוצפתי חרדה והתחלתי להפריד חלבונים פחמימות סוכרים הייתי רעבה אבל קיבלתי מחמאות ירדתי כ – 5 קילו. אני זוכרת את המבטים של אבא "תראי איך את נראית, יפה, חטובה, סקסית הכל במידות הנכונות" הוא אמר. הפרדתי והפרדתי עד שלא נשאר מה להפריד, אכלתי מעט מאד, לא יכולתי לשאת את הרעב יותר, ואז בחשאי בלי שאף אחד יבחין אכלתי פרוסת לחם עם שוקולד, נרגעתי לרגע ומיד הוצפתי ברגשי אשם דיכאון ופחד, פחד אימים, קלקלתי את כל הדיאטה, ממחר אצום!!!!!!!!
ולמחרת שוב תקף אותי הרעב לאחר יום של צום, ושוב אכלתי קצת ושוב ושוב… הרגליים רעדו, לא עמדתי בזה, אכלתי שתי פרוסות עם שוקולד, רציתי עוד, רגשות של אשם פחד ורעב סחררו אותי, אבדתי שליטה, אכלתי עוד ועוד ועוד את כל קופסת הממרח, כך עם הידיים בטירוף, זו לא הייתי אני, הבטן כאבה לי כבר אי אפשר היה להכניס יותר, ואז עלה הגועל הפחד האימה הכנסתי אצבע והקאתי שוב ושוב עד שהכל יצא…. אני מגעילה דוחה לעולם לא אעשה זאת יותר, ממחר יום חדש הצמדתי את הספר לחזי ממחר….
היום אני בת 24 לומדת משפטים, כולם גאים בי חושבים שאני מושלמת. אני חשה מכוערת, דוחה, שקרנית, גנבת, טיפשה. אף אחד לא יודע מי אני באמת… אף אחד לא יודע שמאחורי פני המדונה מסתתרת מפלצת, אני חיה בפחד שסודי יתגלה….אני מקיאה 28 פעמים ביום נוטלת 80 כדורי לקסטיב, וזוללת וזוללת מכל הבא ליד.
אני מסיימת יום קשה של לימודים, רצה כל עוד רוחי בי לסופרמרקט, ממלאת את השקית בחטיפים, שוקולדים, בורקסים, עוגיות, גלידות, תוך כדי כך משתלט עלי הטירוף אני לוקחת חופן סוכריות לפי, בולסת כמה בורקסים, לחם, שוקולד, אני יודעת שעלולים לתפוס אותי אך אין לי שליטה, אני ממהרת לשלם, אוכלת תוך כדי נהיגה ומגיעה הביתה. אני לבד, נשארו רק מספר חטיפים בשקית, אני פותחת את המקרר ועטה עליו כחיה רעבה, אני חוטפת מכל הבא ליד, מלוח, מתוק, חמוץ, לא מבושל, קפוא , מאום לא משביע את הרעב, מאום לא יכול לעצור את האמוק הזה, אני כבר לא בן אדם, אני אוטומט, אבדתי שליטה, אני לא חושבת, אני מלאה-ריקה, החלל רק הולך ומתרחב הולך ונפער עד שאין לאן יותר להכניס, אני לא יכולה לנשום, אני נחנקת ועוצרת. אז באה הרגיעה ועמה האימה החרטה ההיטהרות וחוזר חלילה.
אני לבד, כאבים חדים מפלחים את הבטן , העניים דומעות, רגלי לא נושאות אותי, אין לי כוח יותר, אני רוצה למות, זה לא יכול להמשך כך, אני נשבעת, מחר, מחר הכל יהיה אחרת , אני אשתנה…. אבל אני יודעת שזה חזק ממני. אני מכורה…

הפרעת אכילה בולמוסית כהתמכרות?

דפוס אכילה התקפי מתרחש כאמור לא רק אצל חולי בולימיה, העסוקים בשמירה על משקלם, אלא גם אצל אנשים הסובלים מהפרעת אכילה בולמוסית (BED). התקפי האכילה אצלם לא בהכרח מונעים על ידי הרצון לוסת את משקלם, למרות שרובם סובלים ממשקל יתר. במקרים אלו התקפי האכילה מונעים בעיקר על ידי הצורך לווסת מתחים נפשיים.

יש המתייחסים ל"אכילה כפייתית" כאל התמכרות. "אכילה כפייתית" הנה הגדרה עממית המתארת מצב של רעב תמידי ותחושה של אובדן שליטה כלפי מאכלים מסוימים. חשוב להדגיש כי אחוז גבוה מבין ה"אכלנים הכפייתיים" סובל מהתקפי אכילה בולמוסיים כפי שמוגדרים על ידי ה – DSM-IV.אך אחוז מסוים סובל ממשקל יתר ללא התקפי אכילה וחלקם סובלים מהתקפי אכילה ללא משקל יתר. (30% מבין הפונים לתוכניות לירידה במשקל סובלים מBED  ו- 72% מקרב הפונים ל- OA, עוד מדווח כי ככל שמסת המשקל BMI גבוהה יותר כך גבוהה יותר שכיחות התקפי האכילה).

אגודת אכלני היתר הכפייתיים האנונימיים המכונה OA (Overeater Anonymous) מאמינה כי יש להתבונן בדפוסי אכילתם משלושה מישורים שונים: גופני, רגשי ורוחני. הם מתייחסים לדפוסי אכילתם כאל התמכרות, בדומה לאלכוהוליזם וסמים, ובהתאם סוברים כי אפשר לטפל בהם אך אי אפשר להחלים מהם.

על פי גישה זו, ה"אכילה הכפייתית" נובעת מאותו גורם פיזיולוגי שיוצר התמכרות לאלכוהול. לפיכך, אנשים הסובלים מאכילה כפייתית הם בעלי רגישות ביולוגית למאכלים מסוימים (בעיקר סוכר לבן ועמילן ) וכתוצאה מכך אינם מסוגלים לשלוט בצריכתם ולכן "מתמכרים" להם. מזונות אלו נחשבים "רעילים" עבורם. כיוון שהרגישות היא ביולוגית, אי אפשר להיפטר לחלוטין מהבעיה, אלא רק ללמוד להתמודד אתה.

נראה כי קיים בלבול הגדרתי בין "אכלני היתר הכפייתיים" לבין הסובלים מהפרעת אכילה בולמוסית, למרות שייתכן ומדובר באותה קבוצה. בכל מקרה כאשר מדובר בהפרעת אכילה בולמוסית והתמכרות ההתייחסות היא בעיקר לדפוס ההתקפי של האכילה ולאובדן השליטה בדומה לבולימיה נרבוזה.

הטיפול

אם קיימת אבנורמליות אחת בבסיסן של אכילה התקפית והתמכרות, הרי שטיפול מוצלח באחת הבעיות, יגרום להופעת הבעיה השנייה (אלא אם האבנורמליות עצמה טופלה). תופעה זו מכונה לעיתים החלפת סימפטום.

אין עדות לכך שזה אכן מה שמתרחש. אין בידינו כל מידע על התפתחות של בעיות אכילה בקרב מתמכרים שטופלו בהצלחה. לעומת זאת יש בידינו ידע לגבי אנשים שסבלו מבולימיה והחלימו ללא התפתחות סימפטום חלופי. מאחר וטרם הוכח כי אכילה התקפית הנה התמכרות נשאלת השאלה האם יש לטפל בה כאילו הייתה התמכרות?

למעשה, העקרונות המנחים טיפול בהתמכרויות אינם תואמים את הגישה שהוכחה כיעילה ביותר לטיפול ב"אכילה התקפית" – גישת ה – CBT.

הטיפול, על פי מודל ההתמכרות, מבוסס על גישת 12 הצעדים ומתנהל בעיקר בקבוצות.

טיפול זה מיושם בעיקר בקרב אלכוהוליסטים ומכורים לסמים ובמקרים מסוימים גם בקרב אכלנים כפייתיים ובולימיים והתמכרויות שונות.

ארבעה מאפיינים מבדילים את גישת 12 הצעדים מהגישה המקובלת לטיפול באכילה התקפית – גישת CBT (Cognitive Behavioral Therapy).

1. התייחסות להחלמה

לפי גישת 12 הצעדים ההפרעה היא מחלה שאין לה ריפוי: ספר ההגיגים היומיים של ה -OA טוען כי "המחלה פרוגרסיבית, היא אינה משתפרת, היא מחמירה. גם כאשר היא איננה, היא מתקדמת."

לפי גישת ה – CBT החלמה היא דבר שניתן להשגה אצל רוב האנשים: מחקרי מעקב ארוכי טווח של בולימיות הראו שאחוזי ההחלמה גבוהים וכי בעזרת טיפול מתאים, מצבם של הרוב השתפר מאוד.

2. קצב הטיפול

לפי גישת 12 הצעדים התנזרות מיידית היא החשובה ביותר: המוקד הוא להפסיק אכילה התקפית כמה שיותר מהר והלחץ הקבוצתי משרת מטרה זו. יש מפגשים שבהם ה"מתנזרים" מקבלים שבחים ואלו שעדיין לא הצליחו אינם מורשים לדבר ולפעמים אף מוצאים מהחדר.

לפי גישת ה – CBT הדגש על הפסקה מיידית של בולמוסים אינו ריאלי ואינו הגיוני: יש כאלו אשר מסוגלים להפסיק מיד את האכילה התקפית ואחרים לא. אין עדות לכך שהתנזרות מהירה מביאה לתוצאות טובות יותר בטווח הארוך. שינוי הדרגתי במקרים רבים עדיף משום שהוא מספק הזדמנות ללמוד להתמודד עם מצבים שעלולים להוביל לנסיגה.

3. הימנעות מה"חומר" הממכר

לפי גישת 12 הצעדים יש להימנע ממאכלים ממכרים: האסטרטגיה העיקרית של הגמילה מהאכילה ההתקפית היא צורה נוספת של התנזרות, משמע, הימנעות מוחלטת, למשך כל החיים, ממאכלים "רעילים" שמעוררים אפיזודות של אכילה התקפית, סוכר וקמח לבן.

לפי גישת ה – CBT יש לשלול הימנעות מאכילה ולא לעודד אותה: על פי גישה זו אין כל עדות לכך שיש מאכלים "רעילים" שגורמים לבולמוסים. הניסיון להימנע מהמאכלים האלו הוא שגורם לאנשים להתקף אכילה. מסיבה זו גישת CBT  אוסרת הימנעות ממאכלים מסוימים. וונדרייקן מכנה את שיטת 12 הצעדים "anorexic skills training" אם היא מצליחה, אנשים הופכים לאנורקטיים.

4. הגישה

לפי 12 הצעדים יש לנקוט בגישה של ´הכל או לא כלום´: אדם נמצא בשליטה או חוסר שליטה, מאכלים הם בטוחים או רעילים, אדם מתנזר או לא. זוהי גישת "הכל או לא כלום".

לפי גישת ה – CBT חשיבה ב ´שחור לבן´ בעייתית ומחייבת טיפול: חשיבה ב"שחור לבן" מובילה אנשים לוותר על הטיפול כאשר הם "מועדים". צורת חשיבה כזו שכיחה בקרב אנשים עם התקפי אכילה ויש לה חלק משמעותי בהיווצרות וקיבוע הבעיה. לכן המוקד בטיפול הוא על מיתון והגמשת צורת חשיבה זו.

יש עוד טיפולים המבוססים על מודל ההתמכרות. לדוגמא "דרך החסד" פיתחה תוכנית טיפולית חדשה אשר צמחה מתוך תוכנית שנים עשר הצעדים ועברה הרחבה והתאמה לטיפול בהתמכרויות שונות ובכללן הפרעות אכילה. כוחם של טיפולים אלו הוא בתמיכה שהם מספקים, ובמתן מענה הוליסטי לבעיית גוף נפש ורוח, ובפשטות של המסרים שלהם. השאלה הגדולה היא מהי היעילות הטיפולית של כל אחת מהגישות, לא רק בטווח הקצר אלא גם בטווח הארוך. גישת 12 הצעדים לאכילה התקפית, עדיין צריכה לעבור הערכה מקיפה וכך גם השיטות האחרות. יש לנקוט משנה זהירות ביישום גישה טיפולית זו או אחרת בצורה שרירותית מבלי להתייחס לצרכיו הייחודיים המטופל, בזמן נתון.

סיכום

הספרות הדנה בקשר שבין הפרעות אכילה להתמכרות מתמקדת היום בעיקר בהתקפי האכילה המאפיינים את תסמונת הבולימיה נרבוזה ואת הפרעת האכילה הבולמוסית. אין התייחסות משמעותית לאנורקסיה נרבוזה כאל התמכרות, למרות הממד ההתמכרותי  שבהרעבה. הספרות הדנה בקשר שבין אכילה התקפית והתמכרות, מתמקדת במספר שאלות:

האם דפוס האכילה התקפי הוא הממכר? או שמא תחושת חוסר השליטה שבאכילה היא זו המייצגת את הממד ההתמכרותי?

שאלות אלו ואחרות נמצאות עדיין ברמה של דיון אקדמי וקליני.

יש להיות זהירים בהתייחסות ל ´אכילה התקפית´ כאל התמכרות, וזאת משום שבצד הדמיון קיים גם שוני.

קווי הדמיון חשובים וחלקם אף רלוונטיים לטיפול (למשל שימוש בהתנהגות כדי להתמודד עם מתח) אך עובדת קיומם של קווי דמיון משותפים, אינה הופכת התנהגויות לזהות. ההתמקדות במאפייני דמיון אלו גם עלולה להסיח את דעתנו מההבדלים בין התנהגויות האלו. הבדלים אלו חשובים להבנת הבעיה ולטיפול בה.

גם אם אכילה התקפית כשלעצמה אינה התמכרות, עדיין נותרה השאלה באלו נסיבות מופיעות שתי הבעיות אצל אותו פרט?

לשם כך נעשו מחקרים אשר בדקו שימוש באלכוהול וסמים בקרב אנשים הסובלים מבולימיה נרבוזה וכן שכיחות הפרעות אכילה בקרב אנשים המכורים לאלכוהול וסמים. הממצאים הצביעו על שכיחות גבוהה מהמצוי באוכלוסייה הכללית וכן באוכלוסיית הסובלים מבעיות נפשיות אחרות. מכאן שייתכן מאוד וקיים קשר כלשהו אך מהותו עדיין לא ברורה.

לסיכום, ניתן לומר כי קיים קשר מסוים בין אכילה התקפית לשימוש בחומרים פסיכואקטיביים בקרב פרטים מסוימים. יחד עם זאת, לא ידוע אם הבעיות עצמן קשורות אחת לשניה. ואין עדות לכך שהקשר הוא ייחודי. ברור אם כן, ש"מודל ההתמכרות" באכילה התקפית – הטוען לקשר ייחודי – אינו נתמך על ידי העובדות. כמו כן, אין עדות לכך שאכילה התקפית היא תוצר של אבנורמליות ביולוגית כלשהי. הרעיון שאנשים יכולים ל"התמכר" למאכלים מסוימים (לפחות במובן הטכני של המילה) עדיין מופרך ביותר.

רשימת מקורות

1. לצר, י. (1999). הפרעות אכילה. ירושלים: מכון הנרייטה סאלד.

2. סופר, ס. (2002). הפרעות אכילה והתמכרות: תווי דמיון ושוני כפי שהם משתקפים במדדי התמכרות ובאוריינטציה קוגנטיבית. עבודת גמר קבלת תואר "מוסמך", המחלקה לפסיכולוגיה, אוניברסיטת חיפה.

3. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Fourth Edition Revised). Washington, DC: APA.

4.Bulik, C.M., & Brinded, E.C. (1993). The effect of food deprivation on alcohol consumption in bulimic and control women. Addiction, 88, 1545-1551.
5. Dansky, B.S., Brewerton, T.D., & Kilpatrick, D.G. (2000). Comorbidity of Bulimia Nervosa and alcohol use disorders: Results from the national women´s study. International Journal of Eating Disorders, 27, 180-190.
6. Davis, C., & Clarides, G. (1998). The eating disorders as addiction: A psychobiological perspective. Addictive Behaviors, 23, 463-475.
7. Fairburn, C.G., & Wilson, G.T. (1993). Binge eating and addictive disorders. In C.G Fairburn & G.T Wilson (Eds.), Binge eating: Nature, assessment and treatment. (pp. 3-14). New-York: The Guilford Press.
8. Grilo, C.M., Levy, K.N., Becker, D.F., Edell, W.S. & McGlashan, T.H. (1995). Eating disorders in female inpatients with versus without substance use disorders. Addictive Behaviors, 20, 255-260.
9. Kaye, W.H., Lilenfeld, L.R., Plotnicov, K., Merikangas, K.R., Nagy, L., Strober, M., Bulik, C.M, Moss, H. ,& Greeno, CG. (1996). Bulimia nervosa and substance dependence: Association and family transmission. Alcohol Clinical Express Research, 20, 878-881.
10. Krahn, D.D. (1991). The relationship of eating disorders and substance abuse. Journal of Substance Abuse , 3: 239-253.
11. Orford, J. (2001). Addiction as excessive appetite. Addiction, 96, 15-31.
12. Vandereycken, W. (1990). The addiction model in eating disorders: Some critical remarks and a selected bibliography. International Journal of Eating Disorders ,9, 95-101.
13. Wiederman, M.W. & Pryor, T. (1996). Substance use among women with eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 20, 163-168.
14. Wolfe, W.L., & Maisto, S.A. (2000). The relationship between eating disorders and substance use:  Moving beyond co-prevalence research. Clinical Psychology Review, 20, 617-631.
בתשוקה או בדחף להתנהגות ההתמכרותית, באובדן השליטה, בהתעסקות יתר עם ה"חומר", בשימוש ב"חומר" להתמודדות במצבי דחק, הסתרת ההתנהגות והכחשת חומרתה, ובהיצמדות להתנהגות למרות השפעותיה המזיקות.